ОТДЕЛЕНИЕ РЕНТГЕНОХИРУРГИИ
РОССИЙСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
КЛИНИЧЕСКАЯ БАЗА ГКБ №1
ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА, ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ, АСЦИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
ТРАНСЪЮГУЛЯРНОЕ ИНТРАПЕЧЕНОЧНОЕ ПОРТОКАВАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (TIPSS)

8(926)131-77-42

  ЦЕНТР РЕНТГЕНОХИРУРГИИ ПАЦИЕНТУ ЛЕЧЕНИЕ
picture СОТРУДНИКИ
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
КОНТАКТЫ
ЧТО ТАКОЕ ТИПС(TIPSS)
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕН ПИЩЕВОДА
ГЕПАТИТ
АСЦИТ
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
РЕДУКЦИЯ КРОВОТОКА

Rambler's Top100


MyMed

Ссылки
лечение варикоцеле сосудистая хирургия

Цирроз печени

Цирроз печени рассматривается как диффузный патологический процесс, протекающий с избыточным фиброзом и образованием структурно-аномальных регенераторынх узлов. Основным фактором, ответственным за развитие цирроза печени, является вирус гепатита. Клиничиески проявления разнообразны и определяются в основном особенностями этиологических факторов, активностью патологического процесса, снижением функции печени, а также степенью развития портальной гипертензии. Одним из тяжелых осложнений цирроза печени является стойкий асцит (диуретикорезистентный), появление которого как правило свидетельствует о декомпенасации болезни.
Диуретикорезистентный асцит является основным показателем к операции у больных циррозом печени.

Цирроз печени и пищеводно-желудочное кровотечение

Самым опасным проявлением цирроза печени является кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода (пищеводно-желудочное кровотечение), возникающие из-за повышения давления в воротной вене.
При гастроскопии (ЭГДС) 60-75% больных циррозом печени выявляют варикозное расширение вен пищевода, реже вен кардиального отдела желудка. На рисунке представлена схема расположения вен стенки пищевода и их патологическая трансформация возникающая при портальной гипертензии.
По мере развития цирроза печени возникает все большее препятствие кровотоку через печеночную паренхиму, кровь воротной вены начинает "сбрасываться" по венам подслизистого (№11) и слизистого (№12) слоя пищевода в непарную вену (№9) см.рисунок.
Варикознорасширенные вены пищевода входят в состав так называемых портокавальных анастомозов, соединяющих две венозные системы - воротную вену и верхнюю полую вену через левую желудочную (венечную)№8 и правую желудочную (привратниковую)№9 вену.
Портокавальные анастомозы являются дополнительными сосудами "сбрасывающими" кровь от органов желудочно-кишечного тракта в обход пораженной печени. В норме портокавальные анастомозы не функционируют.
Основная опасность возникновения пищеводно-желудочного кровотечения связана с травмированием вен подслизистого и слизистого слоев пищевода, которое происходит на фоне приема грубой пищи, на фоне физической активности, на фоне эзофагита и язвенной болезни, которая выявляется у 15-20% больных циррозом печени.
При циррозе печени количество варикозноизмененных вен пищевода увеличивается, происходит их прогрессивное расширение от 1 до 4 степени.
Помимо этого на фоне портальной гипертензии возникает асцитический синдром - накопление жидкости в брюшной полости.

Цирроз печени -

проявляется изменением цвета кожи больного, который становится немного желтоватым (за счет повышения биллирубина крови). На голове и на туловище часто появляются сосудистые звездочки (телеангиоэктазии). В области пупка появляются расширенные вены - симптом называемый в медицинской литературе «голова Медузы». Увеличивается размеры печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия). Печень уплотняется, при пальпации имеет неровную поверхность, острый край. В далеко зашедшей стадии цирроза печени часто возникает асцит (накопление жидкости в брюшной полости), ухудшение общего состояния становится все более явным. Функциональные пробы печени положительные, содержание альбумина в сыворотке понижено, коэффициент альбумин/глобулин ниже 1.
цирроз печени
№1 - Собственно слизистая оболочка, №2 - Мышечная пластинка слизистой оболочки, №3 - Подслизистая оболочка, №4 - Мышечная оболочка пищевода, №5 - Подслизистое венозное сплетение, №6 - Вены собственной слизистой оболочки, №7 - Правая желудочная вена (привратниковая), №8 - Левая желудочная вена (венечная), №9 - Пищеводные вены (впадающие в непарную вену), №10 - Место анастомозирования двух венозных систем (воротной вены и непарной вены), №11 - Вены подслизистой оболочки пищевода, варикозно расширенные из-за портальной гипертензии, №12 - Варикозное расширение вен собственно слизистой оболочки при портальной гипертензии (нет поддержки ни одной из твердых оболочек пищевода).

Портальная гипертензия и цирроз печени (патогенез)

Структурно-функционильная единица печени. Приблизительно в 90—95% случаев портальная гипертензия вызывается циррозом печени. Для более правильного понимания механизма формирования портальной гипертензии, возникающей на фоне цирроза печени, необходимо прдставлять нормально функционирующую структурную единицу печени - печеночную дольку.
picture

Печеночная долька. Синусоидные капилляры располагаются между печеночными пластинками и образуют анастомозирующую сеть, несущую кровь от периферии дольки к центру (рис), получают смешанную венозно-артериальную кровь. 70-80% ее объема приносится к дольке междольковой веной (из системы воротной вены), от которой отходят вокругдольковые вены, впадающие в синусоиды. В месте соединения вокругдольковой вены и синусоида имеется гладкомышечный сфинктер, тонус которого определяет объем поступающей крови (в покое до 3/4 синусоидов выключены из кровотока). 20-30% крови поступает по междолъковой артерии (ветви печеночной артерии) и далее по вокругдольковым артериям - в синусоидный капилляр.Таким образом, в синусоиды по системе воротной вены поступает кровь от органов желудочно-кишечного тракта (с высоким содержанием питательных веществ, но низким - кислорода), а по системе печеночной артерии - насыщенная кислородом кровь. Сосуды, приносящие кровь к дольке (междольковые вена и артерия), всегда проходят в окружающей ее соединительной ткани совместно и сопровождаются междольковым желчным протоком в составе так называемых печеночных триад.

Из синусоидов кровь собирается в центральную вену, которая вливается в собирательные (поддольковые) вены (располагаются в междольковой соединительной ткани вне триад), а в дальнейшем через систему печеночных вен возвращается в общий кровоток. Указанный выше механизм нарушается при формировании цирроза печени. Прогрессирование цирротического процесса сопровождается комплексом морфофункционильных изменений синусоидов(перисинусоидальное отложение коллагена, утрата проницаемости синусоидальным эндотелием, капилляризация синусоидов). Возникает варикозное расширение вен пищевода, асцит, энцефалопатия.

Классификация цирроза печени

Сушествует несколько классификация цирроза печени основанных на основании морфологических или патогенетических особенностей.

Классификация цирроза печени ассоциации гепатологов 1978 года.
В 1978 году на съезде гепатологов была принята следующая классификация циррозов. Эта классификация в настоящее время общепринята. По этой классификации выделяют три формы цирроза:
1. Мелкоузловые (микронодулярыне) циррозы. Диаметр узлов регенератов до 3 мм.
2. Крупноузловые ( макронодулярыне) циррозы. Диаметр узлов регенератов более 3 мм.
3. Смешанные циррозы. Имеются узлы различтных размеров.

Классификация цирроза печени по морфологическим критериям.
1. Крупноузловой(постнекротический) цирроз печени, при котором диаметр узлов-регенератов превышает 1 см.
2. Мелкоузловой(портальный) цирроз печени с диаметром узлов-регенератов менее 1 см.
3. Билиарный(первичный и вторичный) цирроз печени.
4. Смешанный цирроз печени.

Классификация Чайльд-Пью (Child-Paquet).
Служит для оценки тяжести цирроза печени. Прогноз у больного циррозом печени премиущественно зависит от особенностей этиологии заболевания, активности цирротического процесса, снижения функции печени, выраженности портальной гипертензии, развития осложнений. Для установления прогноза уже на протяжении 25 лет используется прогностическая система Чайльд-Пью (Child-Paquet). По этой классификация всех больных можно разделить на три группы ( Child A, Child B, Child C). Такое разделение производится на основе выявления пяти параметров: уровень билирубина крови, уровень альбумина, уровень протромбинового индекса, выраженность энцефалопатии, наличие асцитического синдрома.
Критерии
1 балл
2 балл
3 балл
Билирубинемия (N=20 мкмоль/л)
Менее 25
25 - 40
Более 40
Альбуминемия (N=3,5-4 г/л)
Более 3,5
2,8 - 3,5
Менее 2,8
Протромбиновый индекс
(N=80-110%)
80 - 110
60 - 79
Менее 60
Энцефалопатия
Нет
Непостоянная,
неглубокая
Выраженная (кома)
Асцит
Нет
Легко контролируемый
Трудно контролируемый
Варикозное расширение вен пищевода
Менее 2 мм
3-4 мм
5 мм и более

На основании суммарного результата критериев выделяют три группы больных:
Стадия цирроза A (Child A) - 5-6 баллов.
Стадия цирроза B (Child B) - 7-9 баллов.
Стадия цирроза C (Child C) - 9-15 баллов.
Предложенная система пригодна для оценки прогноза, особенно вне резкого обострения цирроза или развития осложнений. По этой классификации все больные с циррозом печени и асцитическим синдромом относятся к категориям Child B (больные с транзиторным или перманентным стабильным асцитом) и Child C(больные с перманентным прогрессирующим или дистрофическим асцитом).

Классификация цирроза печени по особенностям клинического течения.
1. Подострый (гепатит-цирроза) цирроз - возникает на фоне острого гепатита. Продолжительность течения от 4 до 12 месяцев. Стадия по сути является переходом гепатита в цирроз печени. 6,8% от общего количесва больных циррозом печени.
2. Бустропрогрессирующий (активный) цирроз - имеются признаки высокой активности патологического процесса в печени. Быстро развивается портальная гипертензия и недостаточность печени. 10,8% от общего количества больных циррозом печени. Длительность жизни порядка 5 лет от начала заболевания.
3. Медленно прогрессирующий (активный) цирроз - клинические признаки активности выражены нечетко, нечетко выраженные изменения биохимических и морфологических изменений, медленное развитие портальной гипертензии и недостаточности печени. 31,7% от общего количества больных циррозом печени. Длительность жизни более 1- лет.
4. Вялотекущий цирроз - клинических признаков активности у большинства больных нет. Биохимические признаки активности у большинства отсутствуют. Морфологические изменения выраженны умеренно, медленное развитие портальной гипертензии. Недостаточность печени как правило не развивается. 34,5% от общего количества больных. Продолжительность жизни более 15 лет.
5. Латентный цирроз - отсутствие клинических, биохимических и морфологических признаков активности. Портальная гипертензия, печеночная недостаточность, как правило, не возникают. 16,6% от общего количества больных. Эта форма цирроза как правило не влияет на длительность жизни больных.

Редкие формы цирроза печени
1. Первичный билиарный цирроз. Ведущими жалобами при данной форме цирроза печени будут упорный кожный зуд и желтуха; на поздних стадиях - общая слабость, похудание, боль в костях. Признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и др.) обычно появляются позднее чем при распространенных формах цирроза печени.
2. Веноокклюзионный циррозы (Синдром Бадда-Киари, флебопортальная форма). Характерны повторные кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, боль в левом подреберье, выраженная гепатоспленомегалия (характернейший признак этого вида цирроза), печеночные знаки и желтуха обычно отсутствуют. При УЗИ выявляются выраженные признаки расширения селезеночной вены. При синдроме Бадда-Киари обычные жалобы - боли в правом подреберье, увеличение живота, лихорадка, незначительные признаки желтухи, печень резко увеличена, уплотнена, ее нижний край часто болезненный. Селезенка увеличена умеренно. Нередко возникает асцит, включая большой, напряженный. Важными УЗИ признаками являются изменения печеночной и нижней полой вены, гипертрофия хвостатой доли печени, преимущественно поражение задних сегментов печени.
3. Идиопатический гемахроматоз - генетически обусловленное заболевание.
4. Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия) - медленно прогрессирующие или вялотекущие формы цирроза печени в сочетании с экстрапирамидными (дрожанеие конечностей, повышение мышечного тонуса, скованность походки), интелектуально-эмоциональные нарушения.

Лечение цирроза печени

Учитывая то, что подавляющее большинство больных циррозом печени и асцитическим синдромом относяться к функционильным группам Child B и Child C, у которых существенно нарушены основные показатели гомеостаза, - на первом этапе лечения необходимо использовать наиболее щадящие вмешательства, не создающие дополнительного риска развития новых осложнений либо прогрессирования уже имеющихся. Этим требования отвечает операция трансъягулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования (TIPSS)

ТИПС - трансъюгулярное интрапечночное портосистемное шунтирование является одной из последних новаторских технологий, позволяющей выполнить эффективную декомпрессию портальной системы, возникающей при циррозе печени. Метод гораздо безопаснее и эффективнее любых других методов лечения цирроза печени. Идея ТИПС появилась в 1969 и пренадлежит Rosch. На сегодняшний день ТИПС является самой распространненой малоинвазивной операцией в мире при циррозе печени и портальной гипертензии.
цирроз печени
Этапы ТИПС - 1) поиск печеночной вены, 2) поиск воротной вены. Пунктирная линия - границы печени.
После установки проводника в правой печночной вене, приступают к пункции воротной вены. Затем, в сформированный канал вводят баллонный катетер и раздувают его. Это необходимо так как из-за цирроза печень сильно уплатнятеся. Давление в баллоне достигает 12-16 атмосфер. Используются баллоны разного диаметра и длины, что необходимо для устранения сужений в созданном канале. После этого переходят к завершающему этапу ТИПС при циррозе печени.
цирроз печени
3) Баллонная дилатация 4) Повтороная баллоная дилатация
В созданный канал вводится специальная металлическая пружинка - металлический стент, созданный из специального сплава(синие стрелки), который обладает высокой поперечной жесткостью. Этот этап необходим так как при циррозе печени ткань печени очень плотная и устанавливаемый стент поддерживает стенки вновь созданного транспеченочный канала. Кровь воротной вены через созданный канал течет в печеночную вену (красная стрелка) - устраняется портальная гипертензия, возникщая на фоне цирроза печени.
цирроз печени
В ряде случаев цирроз печени требует использования дополнительных методо лечения - эмболизация селезеночной артерии (указана синей стрелкой). Для этого в артерию вводят специальную спираль Gianturco (указана красной стрелкой), которая перекрывает сосуд, значительно уменьшая приток крови к селезенке, что приводит к снижению портальной гипертензии, возникшую при циррозе печени. После эмболизаци значительно улучшаются показатели крови, пояляющиеся при циррозе печени.
цирроз печени
1) Синяя стрелка - селезеночная артерия 2) Контуры селезенки, красная стрелка - спираль Gianturco

Перейти к: ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
  ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
  ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
  ПИЩЕВОДНОЕ КРОВТОЧЕНИЕ
© ВСЕ ПРАВА ЗАЩИЩЕНЫ 2007. Изготовление медицинских сайтов KH Studio xa41@yandex.ru