ОТДЕЛЕНИЕ РЕНТГЕНОХИРУРГИИ
РОССИЙСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
КЛИНИЧЕСКАЯ БАЗА ГКБ №1
ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА, ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ, АСЦИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
ТРАНСЪЮГУЛЯРНОЕ ИНТРАПЕЧЕНОЧНОЕ ПОРТОКАВАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (TIPSS)

8(926)131-77-42

  ЦЕНТР РЕНТГЕНОХИРУРГИИ ПАЦИЕНТУ ЛЕЧЕНИЕ
picture СОТРУДНИКИ
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
КОНТАКТЫ
ЧТО ТАКОЕ ТИПС(TIPSS)
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕН ПИЩЕВОДА

ГЕПАТИТ
АСЦИТ
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
РЕДУКЦИЯ КРОВОТОКА
Rambler's Top100


MyMed

Ссылки
лечение варикоцеле сосудистая хирургия

Кровотечение из вен пищевода. В результате портальной гипертензии открываются нефункционируюощие в норме порто-кавальные анастамозы (вены залегающие в подслизистом слое пищевода и желудка, легко травмирующиеся под действием желудочного содержимого или грубой пищи, являющиеся источником пищеводно-желудочного кровотечения). В норме приблизительно 1/4 минутного объема сердца (около 1500 мл крови) проходит через печень. 1/3 этого количества крови несет печеночная артерия, а 2/3 — воротная вена. Как при предпеченочном, так и при внутрипеченочном блоке кровь портальной системы не в состоянии попасть нормальным путем (через печень) в систему полой вены. Повышающимся портальным давлением открываются и умножаются коллатерали, и без того существующие между двумя венозными системами (см. рисунок -
цирроз печени цирроз печени
порто-кавальные анастамозы выделены фиолетовым цветом). Однако пищеводно-желудочное кровотечени развивается лишь у трети больных циррозом печени. При остром пищеводно-желудочном кровотечение на фоне портальной гипертензии хирургические шунтирующие операции сопровождаются высоким операционной летальностью (30-77%). При помощи TIPS удается останавливать кровотечение в 95% случаев, с частотой повторного кровотечения не превышающей 12,5%.

Цирроз печени, осложненный кровотечением из варикознорасширенных вен пищевода.

Особое значение имеет обширное подслизистое венозное сплетение, которое полностью окружает нижнюю треть пищевода и кардиальные (верхний) отдел желудка - это сплетение связано с одной стороны через коронарные вены желудка с портальной системой, с другой стороны — посредством полунепарной и непарной вен с системой полой вены.
Из всех спонтанно возникших портокавальных анастомозов эти перикардиальные сплетения чаще всего разрываются и кровоточат.
На портограмме можно видеть варикознорасширенные вены пищевода (указаны черными стрелками).
Кровотечение, иногда совершенно незначительное и появляющееся в виде небольшой мелены (черный стул), должно и в этом случае обратить внимание на непосредственную угрозу жизни. Значительно чаще первое кровотечение наступает совершенно неожиданно, сопровождается кровавой рвотой и настолько массивно, что существует непосредственная угроза жизни больного.
Только 35% больных с циррозом выживают после первого большого кровотечения, даже в том случае, если они получают переливание соответствующего количества крови. Через год после первого большого кровотечения умирает 70%, а через два года — 80% больных циррозом. При предпеченочном блоке прогноз лучше: при нем через год после первого большого кровотечения живы еще 80% больных.
цирроз печени

Лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии

Традиционно для остановки пищеводно-желудочного кровотечения используют зонд Блекмора, эндоскопическое склерозирование вен пищевода, прошиванием и перевязка варикозно-расширенных вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка путем гастротомии, эндоваскулярную эмболизацию.
Однако с накоплением опыта выявились недостатки перечисленных методов остановки пищеводно-желудочного кровотечения: при установке зонда Блекмора удается достичь лишь временной остановки пищеводно-желудочного кровотечения (временный гемостаз).
После эндоскопического склерозирования вен пищевода/эндоваскулярной эмболизации коронарных и коротких вен желудка рецидив кровотечения возникает в 30-61% случаев (рецидив кровотечения в течение 6 месяцев после эмболизации возникает в 55% случаев, аналогичная цифра за двухлетний период составляет 81%.), что связано с расширением или реканализацией ранее склерозированных/эмболизированных вен. Во-вторых, в 16-20% после эндоскопического склерозирования или эндоваскулярное эмболизации коронарных и коротких вен желудка возникает тромбоз воротной вены, что связано с резким увеличением притока крови в системе воротной вены, приводящему к резкому снижению скорости кровотока и тромбозу последней.
На данный момент эмболизация варикозно расширенных вен самостоятельно практически не применяется, за исключением тех случаев когда эмболизация применяется совместно с ТИПС, или для предотвращения остаточного кровотечения после хирургического портосистемного шунтирования.

Хирургия пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии

Относительно открытой хирургической профилактики кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка - частичная эзофагогастрэктомия (резекция проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода) сопровождается у подавляющего большинства больных развитием диспептических расстройств, которые в 42% случаев сочетаются с симптомами агастральной астении в виде значительной потери массы тела и с анемией. Кроме того, серьезным осложнением частичной эзофагогастроэктомии стали эрозивно-язвенные поражения культи желудка, остаюшейся в условиях нарушенного оттока крови, и в связи с этим - рецидивы кровотечений.
Сюда же нужно отнести значительную хирургическую травматичность открытой операции и необходимость использования эндотрахеального наркоза, что является слишким агрессивным подходом для лечения больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией. Помимо частичной эзофагогастрэктомии существует операция Таннера в модификации М.Д. Пациора - прошиванием и перевязкой ВРВ дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка путем гастротомии, выполняемой как из абдоминального доступа, так и из торакального. Однако, общая послеоперационная летельность данной операции составляет 27,5%. При операциях по срочным показаниям, то есть в период продолжающегося кровотечения, летальность при этой операции достигает 48,9%. Еще одним хирургическим способом профилактики кровотечения является наложение порто-системных анастамозов. Однако, о недостатках этого метода подробно сказано на соответствующей странице - хирургическое лечение.

TIPS при портальной гипертензии ослажненной пищеводно-желудочным кровотечением

С позиции сказанного выше становятся очевидными недостатки открытых хирургических методов профилактики пищеводно-желудочных кровотечений, недостатки самостоятельной эндоваскулярной эмболизации или эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Поэтому на данный момент наиболее оправданным методом профилактики пищеводно-желудочного кровотечения при портальной гипертензии является Трнасъюгулярное Интрапеченочное Портосистемное Шунтирование - ТИПС (TIPS), что также подтверждается данными мировой литературы. Помимо этого, как правило, пищеводно-желудочные кровотечения являются не единственным проявлением портальной гипертензии у данной категории больных, среди которых огромную проблему составляет рефрактерный асцит. В случае сочетания рефрактерного асцита с пищеводно-жулудочным кровотечением более патогенетически оправданным методом коррекции является TIPS.

Перейти к: ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
  ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
  ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
  ПИЩЕВОДНОЕ КРОВТОЧЕНИЕ
© ВСЕ ПРАВА ЗАЩИЩЕНЫ 2007. Изготовление медицинских сайтов KH Studio xa41@yandex.ru